1、资料与方法
1.1 -般资料
本组36例79指，男32例，女4例；年龄2—67岁，平均31岁。损伤部位：单指离断II例，2指离断8例．3指离断7例，4指离断3例，5指离断l例，2指2平面离断4例，3指3平面离断2例，手指不完全离断和手指多平面切割伤不在统计范围内。指别：拇指16指，示指24指，中指19指，环指13指，小指7指。均为铡草机割伤。伤后时间：2～10h。11手术方法
离断的79指，63指行原位再植，6指行移位再植．5指行足趾再造．3指行残端修整，2指行V-Y皮瓣推进修复。合并手掌、手背切割伤者，对损伤的组织进行修复。其中末节指体再植吻合l条动脉和l条指腹静脉或者吻合l条动脉加拔甲、小切口放血处理；中节指体再植吻合动、静脉比例为1：1.5；近节指体再植吻合动、静脉比例为1：1.5～2：若血管挫伤或缺损，采用自身浅静脉或剖取弃指血管桥接移植。术后常规抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗，早期进行功能锻炼，6 -6周拔除克氏针。
2、结果
本组36例再植69指，成活63指，坏死6指，成活率91.3%。术后随访3个月～2年，按中华医学会手外科分会断指再植功能评定试用标准评定Ⅲ：优44指，良10指，可6指，差3指，优良率85.7%。
3、讨论
3.1铡草机损伤的特点
(l)损伤主要是手指、手掌完全或不完全离断、毁损或缺如：(2)多手指、多节段离断多见；(3)离断指体的断面相对较整齐，但往往沾染草料及泥土，污染重：（4）离断指节多，关系紊乱，不易辨认；(5)节段间距不等，离断部位各异。
3.2治疗方案的制定
根据铡草机损伤的特点，离断指体是否再植、再植多少、如何再植、手术的设计与组织、规划等治疗方案的制定显得尤为重要。
随着显微外科的发展和再植经验的积累，断指再植的适应证也随之不断的拓宽。如今断指再植的成功率己得到很大的提高，国内十指完全离断全部再植成活屡有报道。但是在断指再植成活率已很高的情况下，必须强调术前对断指的伤情中动脉损伤程度、指背皮肤损伤程度、损伤类型、离断平面、血红蛋白含量及再植后可能恢复的功能等作综合分析及评价，严格掌握断指再植的适应证，慎重手术
由于患者对自身疾病的认识不够，往往要求医护人员一味的进行再植或保指治疗。勉强再植后，往往因术后并发症多，易引起医疗纠纷，故术前应充分做好患者的心理疏导、完善术前各项检查并做好输血补液准备。
铡草机所致的各类断指，离断指节多、手术时间长、创伤大、再植难度大，而断指再植的目的是为了使离断的指体重新存活、获得良好的外形及功能。因此要求：(1)手术人员应优化搭配、合理组织及分组、及时沟通，尽量缩短指体缺血时间：(2)根据实际情况，合理安排再植顺序。鉴于潘风雨一手七段再植失败的经验教训，我们应该合理安排手术。若指体不多，再植条件好，术者操作熟练，采用多指同步再植，可简化操作步骤和缩短手术时间。若多指、多平面离断，应先对远端平面在“无血状态吓进行再植，然后依次将已再植的远侧节段与近端再植。也可依据指别的重要性决定再植顺序，先将待再植的指体消毒后放入冰箱冷藏，待再植时清创一个，再植一个，避免清创后血管神经和创面过多暴露；(3)保证骨折固定的快捷性、稳定性。由于钢板固定耗时过多，单枚克氏针髓内固定不能抗旋转等缺点，我们应根据骨折的部位、程度，合理选用既操作简便、快捷，又易达到解剖复位、牢固固定的方法：(4)提高血管吻合的质量。多平面指体再植时，多数血管均有两个以上的吻合口，任一吻合口栓塞均可导致远端指体坏死，且血管吻合口数量的增多，又增加了术后血管危象发生的几率，故高质量的小血管吻合技术是再植指体存活的关键；(5)重视指体节段的取舍，离断中间段指体起到承上启下的作用。若中间段较短(<1.5cm)，可予以舍弃，将远、近端对接修复，以减少血管、神经与肌腱的吻合口，有利于防止血管危象的发生和术后功能恢复，并缩短手术时间。中间段离断组织挫伤严重或缺损较长时，可进行手指移位再植，再植时应注意有无造成指间关节前移等现象。远节指体不仅参与指体的血液循环，而且直接影响再植指体的美观，故应尽量再植。对于功能相对较小的指别如小指或环指末端可放弃再植，以缩短手术时间；(6)保护好已再植的指体。多手指、多节段再植时动作应轻柔，随时注意保护已修复的指体。防止由于碰撞、牵拉、压迫、旋转等机械刺激而导致血管痉挛或神经、肌腱撕脱。
3.3注意事项
(1)彻底清创是手指再植成活的基础，在大体清创后必须要在显微镜下彻底清创，镜下清创与寻找并标记血管同时进行，可缩短手术时间；(2)患者年龄跨度大，应注意特殊人群的手术配合与术后护理：(3)多手指、多节段断指，由于离断指体指节多，术前应对断指做好标记，防止错接；(4)多指断离再植术后发生血管危象的机会多，应密切观察再植指血运，及时处理血管危象；(5)手术时间长，术中应严格掌握止血带的使用时间和压力，避免术后出现损伤。
3.4加强手指功能锻炼
由于铡草机所致的手部损伤伤情复杂，损伤严重，骨折固定时间长，在保质、保量完成手术的前提下，应制定一整套个性化且行之有效的康复训练方案。持之以恒、适度、定时、定量的进行训练。
总之，对于铡草机所致的各类断指，经过严格掌握再植适应证，制定周密的手术计划，术中精细操作，术后精心护理及早期功能锻炼，可提高再植指体存活率，外观及功能均较满意。长的AO微型接骨板。分析原因；螺钉距骨折线太近，部分进入骨折线，术中可能重复操作致螺钉松动拔出。
指掌骨骨折手术操作空间小，骨端骨折肌腱、韧带、关节囊与掌板止点附着，经常会造成显露，复位和固定骨折困难。有的骨块仅有一次钻孔机会，固定前一定要根据与骨折线角度、距离确定好最佳固定位置。要求医师有熟练的手术技巧和细心操作，并特别注意保护好软组织，不应为了手术方便而过分剥离。总结术中注意及技巧：(l)接骨板多置背侧，固定前先轻度预弯，否则掌侧可能出现背侧不易察看的间隙：(2)避免螺钉接骨板放置影响肌腱、侧副韧带的活动，可对螺钉头埋头处理；(3)T形接骨板螺钉固定顺序：第一枚螺钉先从中央孔置入，第二枚螺钉再置入轴干部，这样可有效防止骨折出现旋转。干骺端的螺钉应互相分离，并尽量远离关节；(4)横形骨折维持复位较困难，并易出现旋转畸形，完全屈指可检查有无旋转畸形；(5)要求被固定骨块有足够的大小，螺钉距骨折线最小距离等于螺钉直径，即骨折块直径最小等于螺钉直径的3倍；(6)单纯使用拉力螺钉固定要求骨折线长度至少是骨干直径2倍以上；(7)避免重复钻孔，否则导致螺钉固定不牢：(8)因螺钉较细，拧紧和取钉时应小心操作，否则有断钉可能。
总之，应用AO微型接骨板及螺钉治疗手部骨折，固定确切，缩短骨折愈合时间，术后早期可功能锻炼，取得了良好的临床治疗效果。而获得良好疗效的关键取决于要掌握好手术适应证、熟练的手术技巧和早期功能锻炼。
