某单位电工在启动厂区内刚安装好的17 kW电动机时，电动机突然失电。他对现场控制开关进行检查，开关熔体完好。在对配电室和变压器进行外观检查时，发现变压器10 kV侧跌落式熔断器熔管其中两相跌落，配电室内控制柜上的工业线路控制刀开关，上端引线中相接线端子松动被烧一豁口，一边相端子有电弧烧伤痕迹，总开关未动作。他在对烧豁口的端子进行更换紧固后，对工业线路进行合闸送电。但在合闸的瞬间，炙热的电弧使他手部深度灼伤，衣袖烧焦，面部轻度灼伤，双眼在短时间内感觉失明。
2、事故原因
2.1该单位为一转型企业。原来是搞轧花加工的，后主要从事农业生产。转型后原有的180 kV-A变压器改为50 kV-A变压器。配电室内总开关为D2io-600/330型空气断路器，工业线路控制刀开关为HR3-400/32。经我们检查发现，发生事故时空气断路器未动作，工业线路控制刀开关的中相和一边相的动、静触头烧损并粘连在一起，刀熔开关400A保险片无一熔断，固定极刀的绝缘胶木烧黑，变压器高压熔丝两相熔断，熔丝均为3A。
2.2该单位工业线路从配电室到原轧花车间电气控制盘距离约350m，中间仅有一处厂区照明用电。在原轧花设备拆除后，车间电源控制盘上仅安装一台扬场机。经我们反复检查，没有发现线路短路现象。
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2.3在我们对配电室控制柜做进一步检查时，发现工业线路控制刀开关固定极刀的绝缘胶木部分碳化，经用1 000V兆欧表测量其绝缘电阻阻值为零。可以断定，该绝缘胶木碳化是造成电工操作合闸时发生短路的主要原因。该刀开关中相引线端子固定不紧，是造成第一次短路和引起绝缘胶木碳化的主要原因。由于刀开关中相上端引线端子固定不紧，在电动机启动瞬间，启动电流引起端子跳火。又由于引线是在刀开关接线端子的一边固定的，所以，中相端子跳火产生的弧光，又引起了该相与距离其较近的一边相发生短路，电弧产生的剧热使固定极刀的绝缘胶木碳化。经我们更换刀开关后送电线路运行正常。
3、应吸取的教训和采取的防范措施
3.1查找故障时一定要细心，不能放过任何一个细节或疑点。此次事故中，就是因为固定极刀的绝缘胶木是黑色的，电工检查故障原因时不仔细，没有发现绝缘胶木碳化，留下了事故隐患。
3.2《农村低压电力技术规程》4.5.2规定，配电室（箱）的进线控制电器按变压器额定电流的1.3倍选择；出线控制电器按正常最大负荷选择。当用电设备容量改变时，要及时更换相匹配的控制电器。此次事故中如果不是高压熔丝选择合适，势必还将引发变压器烧毁事故。
3.3《农村低压电气安全工作规程》9.2规定：“低压间接带电工作时应设专人监护，工作人员必须穿着长袖衣服和绝缘鞋、戴绝缘手套”如果电工能按照规程规定，在操作合闸时穿着纯棉衣服、戴绝缘手套，就不会造成手部深度灼伤。
